L’exonération du ticket modérateur est la prise en charge à 100 % d’un soin par l’Assurance Maladie, au lieu du taux habituel. Elle concerne notamment les soins d’une affection de longue durée (ALD) exonérante, d’un accident du travail, de la fin de grossesse ou d’une invalidité, toujours dans la limite de la base de remboursement.
On parle souvent du « 100 % Sécu ». L’expression rassure, mais elle induit en erreur : 100 % de la base de remboursement, ce n’est pas 100 % de la facture. Voici qui peut en bénéficier, comment l’obtenir et ce qui reste à payer malgré tout.
Que couvre vraiment le « 100 % » ?
Le ticket modérateur est, selon ameli.fr, « la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part ». Pour une consultation de généraliste de secteur 1 à 30 €, il s’élève à 9 € : l’Assurance Maladie rembourse 70 %, soit 21 €, dont elle retire ensuite la participation forfaitaire de 2 €.
Quand vous êtes exonéré, ce ticket modérateur disparaît. Pour une ALD, ameli.fr précise que les frais liés à la maladie sont pris en charge « au maximum remboursable par la Sécurité sociale (100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale) ». Tout se joue dans la parenthèse. La base de remboursement est le tarif de référence de la Sécurité sociale : ce que le professionnel facture au-dessus reste en dehors du calcul.
| Situation | Base de remboursement | Versé par l’Assurance Maladie | Reste à payer |
|---|---|---|---|
| Secteur 1, 30 €, sans exonération | 30 € | 19,00 € (70 % moins 2 €) | 11,00 € |
| Secteur 1, 30 €, soin lié à une ALD exonérante | 30 € | 28,00 € (100 % moins 2 €) | 2,00 € |
| Secteur 2 non adhérent à l’Optam, 50 € (exemple), soin lié à l’ALD | 23 € | 21,00 € (100 % moins 2 €) | 29,00 € (27 € de dépassement et 2 €) |
Les bases de remboursement sont celles publiées par ameli.fr pour les consultations en métropole ; le prix de 50 € est choisi pour l’exemple. La dernière ligne montre la limite du dispositif : chez un médecin qui pratique des dépassements, l’exonération ne change que la part calculée sur la base. Notre fiche sur le médecin de secteur 2 explique ces écarts.
Qui a droit à l’exonération ?
Les cas sont fixés par les textes, pas par votre contrat. Voici les principaux, d’après la liste d’ameli.fr (mise à jour du 19 janvier 2026) et les pages spécialisées d’ameli.fr et de Service Public.
| Situation | Ce qui est pris en charge à 100 % | À savoir |
|---|---|---|
| ALD exonérante | Les soins et traitements prévus par le protocole de soins | Seulement les soins en rapport avec la maladie |
| Accident du travail, maladie professionnelle | Les soins liés à l’accident ou à la maladie | Pas d’avance de frais avec la feuille d’accident |
| Grossesse | Tous les frais médicaux remboursables, du 1er jour du 6e mois au 12e jour après l’accouchement | Frais liés ou non à la grossesse ; avant le 6e mois, les examens obligatoires du suivi sont déjà couverts à 100 % |
| Nouveau-né | L’hospitalisation et les soins en établissement de santé | Dans les 30 jours suivant la naissance |
| Pension d’invalidité | Les soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité | Dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale |
| Hospitalisation longue | Les frais à partir du 31e jour consécutif | Les 30 premiers jours restent à 80 %, sauf autre motif |
| Acte d’au moins 120 € ou de coefficient au moins égal à 60 | Le ticket modérateur est remplacé par une participation de 32 € | Une seule fois par séjour à l’hôpital |
| Complémentaire santé solidaire | Le ticket modérateur, entièrement pris en charge | Ni dépassements, ni franchise, ni participation de 2 € |
| Prévention | Dépistages organisés des cancers du sein, du col de l’utérus et colorectal, dépistage du VIH et de l’hépatite C, IVG | Liste complète sur ameli.fr |
Sources : ameli.fr pour l’accident du travail, Service Public pour la grossesse, ameli.fr pour le forfait de 32 € et Service Public pour la Complémentaire santé solidaire. La liste d’ameli.fr mentionne aussi les soins en lien direct avec un acte de terrorisme et les bénéficiaires des pensions militaires d’invalidité. À part, certains médicaments sont remboursés à 100 % pour tout le monde : ceux « reconnus comme irremplaçables et coûteux ». Notre fiche sur le taux de remboursement de la Sécurité sociale donne les taux habituels, poste par poste.
L’ALD : liste, hors liste et polypathologie
Selon ameli.fr, l’affection de longue durée « concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé ». Toutes les ALD n’ouvrent pas droit au 100 %. Celles qui le font, dites exonérantes, se rangent en trois familles, décrites sur la page ALD d’ameli.fr :
- Les ALD de la liste, fixée par décret et appelée « ALD 30 ». On y trouve par exemple l’accident vasculaire cérébral invalidant, le diabète de type 1 et de type 2, l’insuffisance cardiaque grave, la maladie d’Alzheimer et les autres démences, la maladie de Parkinson ou les tumeurs malignes.
- Les ALD hors liste, ou « ALD 31 » : des maladies graves absentes de la liste, qui évoluent sur plus de six mois et dont le traitement est particulièrement coûteux. Les soins doivent comprendre un traitement médicamenteux ou un appareillage, et remplir au moins deux critères sur quatre : une hospitalisation à venir, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés ou des soins paramédicaux fréquents et réguliers. Service Public cite la maladie de Paget ou l’endométriose.
- La polypathologie, ou « ALD 32 » : le « cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant », avec un traitement de plus de six mois particulièrement coûteux.
À ne pas confondre avec l’ALD non exonérante : une affection qui impose un arrêt de travail ou des soins de plus de six mois, « mais qui n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur ».
Même exonérante, l’ALD ne couvre que les soins qui s’y rapportent. Votre médecin rédige vos prescriptions sur une ordonnance dite bizone : selon la fiche Service Public sur l’ALD, la partie haute est « réservée aux soins en rapport avec l’ALD, pris en charge à 100 % », la partie basse aux autres soins, « remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale ». Une grippe ou une entorse chez un patient diabétique est donc remboursée comme pour n’importe quel assuré.
Obtenir l’exonération : le protocole de soins
- Votre médecin établit le protocole. C’est en principe votre médecin traitant, « en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD ». Le document est établi en ligne. Si le diagnostic est posé à l’hôpital ou en urgence, un autre médecin peut le rédiger.
- Le médecin-conseil donne son accord. Le protocole « est ensuite étudié par le médecin de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % », indique la page d’ameli.fr sur la demande d’ALD. Les soins prescrits entre la demande et l’accord « seront exonérés du ticket modérateur rétroactivement, à votre demande ».
- Vous signez et vous présentez le protocole. Il comporte trois volets, dont un pour vous. Vous devez le signer et « le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % ».
- Vous surveillez l’échéance. Pour une ALD de la liste, la durée dépend de la maladie. Pour une ALD hors liste, elle est de 3 ans, « sauf cas particulier mais sans dépasser 10 ans ». Le renouvellement est possible « tant que votre état de santé le justifie, sans limite d’âge ou de nombre de renouvellement ».
Nouveauté de 2026 : les patients de 16 ans et plus atteints d’une ALD exonérante peuvent déclarer un infirmier référent, chargé de coordonner leurs soins avec le médecin traitant, en application du décret n° 2026-396 du 22 mai 2026 (actualité Service Public du 12 juin 2026).
Ce qui reste à payer malgré l’exonération
C’est la partie que les patients découvrent souvent sur leurs décomptes. ameli.fr la résume pour l’ALD : les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 €, la franchise médicale, le forfait hospitalier pour les adultes, les actes et prestations non prévus au remboursement et, pour les dispositifs médicaux, « la différence entre le tarif remboursé par l’Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur ».
| Frais | Dû malgré l’exonération ? | Remboursé par une complémentaire ? |
|---|---|---|
| Dépassements d’honoraires | Oui | Selon le contrat |
| Participation forfaitaire de 2 € | Oui, même en ALD, avec une rente AT/MP ou une pension d’invalidité | Non par un contrat responsable |
| Franchises : 1 € par boîte ou par acte paramédical, 4 € par transport | Oui, sauf exonération personnelle | Non dans la quasi-totalité des cas, selon ameli.fr |
| Forfait hospitalier, 23 € par jour | Oui pour un adulte en ALD ; non en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle | Oui, à 100 % et sans limitation de durée par un contrat responsable |
| Forfait patient urgences | 9,96 € en ALD au lieu de 23 € ; rien pour un titulaire d’une pension d’invalidité | Oui, intégralement, selon ameli.fr |
| Soins sans rapport avec l’ALD | Remboursés aux taux habituels | Oui pour le ticket modérateur des honoraires du médecin et de certains médicaments remboursés à 65 %, par un contrat responsable ; selon le contrat pour le reste |
Sont exonérés de la franchise médicale les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’AME, les femmes enceintes du 1er jour du 6e mois au 12e jour après l’accouchement et les victimes d’un acte de terrorisme pour les soins liés à cet acte. Franchises et participations forfaitaires sont plafonnées chacune à 50 € par an jusqu’au 30 septembre 2026, puis à 70 € à partir du 1er octobre 2026, en application du décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026.
Exemple : un mois de soins pour un patient en ALD
Prenons un cas chiffré. Un patient suivi en ALD pour un diabète a, sur un mois, une consultation chez son médecin traitant de secteur 1 à 30 €, quatre boîtes de médicaments prescrites dans la partie haute de l’ordonnance, trois journées d’hospitalisation pour un bilan lié à sa maladie, et un passage aux urgences après une chute, sans hospitalisation.
- Consultation : 2 € de participation forfaitaire restent à sa charge.
- Médicaments : 1 € de franchise par boîte, soit 4 €.
- Hospitalisation : les frais de séjour sont couverts à 100 %, mais le forfait journalier hospitalier reste dû, soit 3 × 23 € = 69 €.
- Urgences : le forfait patient urgences minoré s’applique, soit 9,96 €, quel que soit le motif du passage.
Sans complémentaire, son « 100 % » lui laisse 84,96 € à payer ce mois-là. Avec un contrat responsable, le forfait hospitalier est remboursé et le forfait urgences aussi : il ne reste que les 6 € de participation et de franchises. Et s’il avait consulté un spécialiste pratiquant des dépassements, la note aurait dépendu de son contrat.
Faut-il garder une complémentaire santé quand on est à 100 % ?
C’est la question à se poser dès l’entrée en ALD. Selon Service Public, un contrat responsable doit rembourser le ticket modérateur sur les honoraires du médecin : sur les soins liés à votre ALD, déjà pris en charge à 100 %, cette garantie ne joue plus. Mais le même contrat prend en charge 100 % du forfait journalier hospitalier, « sans limitation de durée », et il peut prévoir les dépassements d’honoraires, la chambre particulière, l’optique, le dentaire, l’audition et tous vos soins sans rapport avec l’ALD. Pour un patient à 100 %, ce sont ces lignes qu’il faut regarder, bien plus que les taux affichés sur les consultations. Notre guide sur la mutuelle senior en cas d’ALD détaille ces postes.
Vous venez d’entrer en ALD, ou c’est le cas d’un parent ? Un conseiller d’Adallom Assurance peut comparer avec vous plusieurs offres de complémentaire santé à partir de vos vraies dépenses : dépassements, hospitalisation, soins courants hors ALD. Courtier sans lien d’exclusivité avec un assureur, Adallom répond au 01 89 74 41 49, du lundi au jeudi de 9 h à 18 h et le vendredi de 9 h à 13 h.
Questions fréquentes
Qu’est-ce qu’une ALD exonérante ?
C’est une affection de longue durée qui ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie, sur la base de remboursement. Sont concernées les maladies de la liste fixée par décret (ALD 30), les maladies graves hors liste (ALD 31) et la polypathologie (ALD 32), après accord du médecin-conseil sur le protocole de soins. Une ALD non exonérante n’ouvre pas ce droit.
En ALD, paie-t-on encore la participation forfaitaire et les franchises ?
Oui. ameli.fr précise que la participation forfaitaire de 2 € s’applique même en ALD, et la franchise médicale reste due sauf exonération personnelle, par exemple pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Chacune est plafonnée à 50 € par an jusqu’au 30 septembre 2026, puis à 70 € à partir du 1er octobre 2026.
L’exonération du ticket modérateur couvre-t-elle les dépassements d’honoraires ?
Non. Le 100 % porte sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge, ou à celle de votre complémentaire santé si votre contrat les prévoit.
Combien de temps dure l’exonération pour une ALD ?
Pour une ALD de la liste, la durée dépend de la maladie. Pour une ALD hors liste, elle est de 3 ans, sauf cas particulier, sans dépasser 10 ans. Avant l’échéance, votre médecin traitant peut demander le renouvellement, possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d’âge ni de nombre.