Un acte hors nomenclature est un acte de soin qui ne figure pas sur les listes d’actes que l’Assurance Maladie prend en charge, principalement la CCAM et la NGAP. Faute d’inscription, il n’a pas de base de remboursement : la Sécurité sociale ne rembourse rien, et le prix reste à votre charge, sauf forfait prévu par votre complémentaire santé.
Qu’un soin ne soit pas remboursé, on le découvre parfois une fois la facture réglée. Mieux vaut le savoir avant : qui décide de ce qui est remboursable, pourquoi « hors nomenclature » et « non remboursable » ne disent pas tout à fait la même chose, ce que le professionnel doit vous annoncer, et ce que votre mutuelle peut encore prendre en charge.
Les listes qui décident du remboursement
« Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations », rappelle ameli.fr, qui renvoie à l’article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale. Selon la même page, une décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) du 11 mars 2005 a distingué deux parties dans cette liste :
- la CCAM, classification commune des actes médicaux, « qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins » ;
- la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels, « qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ».
Les produits suivent la même logique. Dispositifs médicaux, articles pour pansements, orthèses et prothèses externes, véhicules pour personnes handicapées physiques relèvent de la LPP, qu’ameli.fr définit comme « la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie ».
Pour un acte remboursable, l’inscription s’accompagne d’un tarif de référence, la base de remboursement, sur lequel s’applique le taux de la Sécurité sociale : 70 % pour une consultation de médecin, par exemple, comme le détaille notre fiche sur le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Un acte hors nomenclature n’a pas cette base. Il n’y a donc rien sur quoi calculer un remboursement.
Hors nomenclature ou non remboursable : la nuance
Les deux expressions se recoupent sans se confondre. Un acte hors nomenclature n’est inscrit sur aucune liste : en principe, il ne peut pas être remboursé. Mais un soin peut aussi ne pas l’être alors qu’il est prévu par les textes, parce que vous n’êtes pas dans les conditions de prise en charge : âge, indication, cadre du dispositif. Un soin non remboursé n’est donc pas forcément hors nomenclature.
Un cas concret se lit sur l’ordonnance. « Lorsque vous prescrivez un médicament en dehors des indications thérapeutiques remboursables, vous êtes tenu de le signaler », explique ameli.fr aux médecins, en citant les articles L162-4 et R162-1-7 du Code de la sécurité sociale. La mention peut prendre plusieurs formes : « NR », « Hors indications remboursables », « Non remboursable ». Le médicament n’est pas exclu des remboursements en soi : c’est cette prescription-là qui ne sera pas remboursée.
Le tableau ci-dessous réunit cinq cas de non-remboursement tirés d’ameli.fr et de Service Public. Pour le médicament et l’orthodontie, le soin est bien prévu par les textes ; pour les trois autres, ces sources disent seulement que l’Assurance Maladie ne le prend pas en charge, sans préciser s’il figure ou non dans une nomenclature.
| Situation | Ce que dit la source officielle | Ce qu’il faut retenir |
|---|---|---|
| Médicament prescrit en dehors des indications remboursables | Le médecin est tenu de le signaler sur l’ordonnance, par exemple par la mention « NR » (ameli.fr) | Le même médicament peut être remboursé dans une indication et pas dans une autre |
| Orthodontie commencée après 16 ans | La prise en charge suppose un accord préalable et un début de traitement avant le 16e anniversaire ; après 16 ans, elle reste exceptionnelle (ameli.fr) | L’acte existe dans la nomenclature, mais vous n’êtes pas dans les conditions |
| Acte uniquement à visée esthétique | Le devis doit mentionner que les examens, l’intervention, les prescriptions et l’arrêt de travail éventuel ne pourront pas être pris en charge (Service Public) | L’exclusion vaut pour tout le parcours, arrêt de travail éventuel compris |
| Séances de psychologue en dehors du dispositif Mon soutien psy | Ces séances « ne seront toutefois pas prises en charge par l’Assurance Maladie » (ameli.fr) | Seules les séances du dispositif, avec un psychologue partenaire, sont remboursées |
| Activité physique adaptée prescrite par un médecin | « l’APA ne bénéficie pas d’un remboursement par l’Assurance Maladie » (ameli.fr) | Certains organismes complémentaires peuvent la financer |
Sources : ameli.fr, règles de prescription des médicaments, ameli.fr, orthodontie, Service Public, devis obligatoire, ameli.fr, Mon soutien psy et ameli.fr, activité physique adaptée. Pour l’orthodontie, ameli.fr ne mentionne qu’une exception au-delà de 16 ans : un semestre de traitement, non renouvelable, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires.
Qui fixe le prix d’un acte non remboursé ?
Sans tarif de la Sécurité sociale, c’est le professionnel qui fixe son prix. Il n’est pas libre de faire n’importe quoi pour autant. Pour les médecins, le Code de la santé publique impose de fixer les honoraires « avec tact et mesure » (article R4127-53, cité par Service Public). Pour les soins d’orthodontie, ameli.fr rappelle la même règle et ajoute que le chirurgien-dentiste doit vous informer de ses honoraires « préalablement au moyen d’un devis écrit ».
Le prix d’un acte non remboursé n’entre pas non plus dans les calculs de la Sécurité sociale. Il ne se confond pas avec un dépassement d’honoraires, qui s’ajoute au tarif d’un acte remboursable. Dans les deux cas, en revanche, c’est vous qui payez ce que la Sécurité sociale ne couvre pas, sauf garantie de votre complémentaire.
Devis et information préalable : ce que le professionnel doit vous dire
Vous avez le droit de connaître le prix avant le soin. Selon Service Public, « vous avez un droit à être informé gratuitement sur les tarifs (consultations et actes médicaux) ». Le professionnel vous indique le montant des actes qu’il va réaliser ; Service Public cite en exemple les analyses sanguines, la pose d’un implant dentaire, les soins à domicile ou les lunettes. « Il vous informe des modalités de prise en charge par votre organisme d’Assurance maladie. » Un médecin, de son côté, « doit répondre à toute demande d’information préalable et d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement ».
Certains soins imposent un document écrit :
- Chez le dentiste, un devis est obligatoire pour un traitement d’orthodontie ou un traitement prothétique (couronne, bridge, prothèse amovible). Selon ameli.fr, il indique notamment le traitement envisagé, les honoraires, le montant remboursé par l’Assurance Maladie et, pour chaque acte avec un reste à charge, une alternative sans reste à charge.
- En chirurgie esthétique, le praticien doit remettre un devis dès que la prestation atteint 300 € ou qu’une anesthésie générale est nécessaire, et sur demande dans les autres cas. Le devis porte la mention sur l’absence de prise en charge par l’Assurance Maladie. Vous disposez ensuite d’« un délai minimum de 15 jours calendaires après la remise du devis », qui « ne pourra pas être moindre, et ce même si vous le demandez » (Service Public).
- En cas de dépassement d’honoraires, une information écrite doit vous être remise dès que les honoraires facturés atteignent 70 €.
Pour les soins dentaires, notre fiche sur le remboursement dentaire complète ce point.
Ce que votre complémentaire santé peut faire
Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement ne peut rien verser sur un acte qui n’a pas de base. Même un contrat affiché à 300 % ne rembourse rien sur un acte hors nomenclature. Ce qui compte, ce sont les garanties prévues pour ces soins, par exemple des forfaits en euros : certains contrats prévoient un montant par séance ou par an pour des soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas. Pour l’activité physique adaptée, ameli.fr le dit en ces termes : « Des financements peuvent être proposés par certaines agences régionales de santé, collectivités locales ou encore organismes complémentaires pour diminuer le reste à charge des assurés. »
Avant d’engager une dépense importante, envoyez le devis à votre complémentaire santé et demandez ce qu’elle remboursera, en euros. Relisez aussi votre tableau de garanties : notre guide pour lire un tableau de garanties explique comment repérer les forfaits. Si ces postes comptent beaucoup pour vous, une surcomplémentaire santé peut aussi compléter votre contrat principal.
Exemple chiffré : des séances de psychologue
Le dispositif Mon soutien psy montre bien la frontière entre remboursable et non remboursable. Selon ameli.fr, l’Assurance Maladie prend en charge 12 séances par année civile, à 50 € la séance, remboursées à 60 % ; la complémentaire peut couvrir les 40 % restants. Prenons une personne qui fait ces 12 séances, puis 4 séances de plus avec son psychologue, en dehors du dispositif. Le prix de ces 4 séances, 60 €, et le forfait de son contrat, 25 € par séance dans la limite de 4 par an, sont choisis pour l’exemple.
| Séances | Montant | Assurance Maladie | Complémentaire santé | Reste à payer |
|---|---|---|---|---|
| 12 séances Mon soutien psy à 50 € | 600 € | 360 € (60 %) | 240 € (40 %, si le contrat les couvre) | 0 € |
| 4 séances hors dispositif à 60 € | 240 € | 0 € | 100 € (forfait de 25 € par séance, 4 par an) | 140 € |
| Total | 840 € | 360 € | 340 € | 140 € |
Pour les 4 dernières séances, l’Assurance Maladie ne verse rien, puisqu’elles sortent du dispositif. Sans forfait dans le contrat, elles vous coûteraient 240 €. Notre article sur le psychologue et le dispositif MonPsy revient sur ce dispositif.
Anticiper ses soins non remboursés
Orthodontie adulte, séances de psychologue au-delà du dispositif, activité physique adaptée : ces dépenses pèsent sur le reste à charge parce qu’elles échappent à la Sécurité sociale. Un conseiller d’Adallom Assurance peut comparer avec vous plusieurs contrats de complémentaire santé en regardant d’abord les forfaits prévus pour ces postes, et pas seulement les pourcentages affichés. Courtier immatriculé à l’ORIAS sous le n° 11061659, sans lien d’exclusivité avec un assureur, Adallom répond au 01 89 74 41 49, du lundi au jeudi de 9 h à 18 h et le vendredi de 9 h à 13 h.
Questions fréquentes
Un acte hors nomenclature est-il remboursé par la mutuelle ?
L’Assurance Maladie ne rembourse rien, faute de base de remboursement. Votre complémentaire santé ne peut intervenir que si votre contrat prévoit une garantie pour ce type de soin, par exemple un forfait en euros. Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement ne donne rien sur un acte qui n’en a pas.
Quelle différence entre hors nomenclature et non remboursable ?
Un acte hors nomenclature ne figure sur aucune des listes d’actes pris en charge, comme la CCAM ou la NGAP : en principe, il ne peut pas être remboursé. Un soin non remboursable peut, lui, exister dans les textes mais être fait hors des conditions de prise en charge, par exemple un médicament prescrit en dehors des indications remboursables ou un traitement d’orthodontie commencé après 16 ans.
Le professionnel doit-il prévenir qu’un acte n’est pas remboursé ?
Oui. Selon Service Public, le professionnel de santé vous indique le montant des actes qu’il va réaliser et vous informe des modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie. Pour certains soins, un devis écrit est obligatoire, notamment les prothèses dentaires, l’orthodontie et la chirurgie esthétique dans les conditions prévues par les textes.
Que signifie la mention « NR » sur une ordonnance ?
Elle signale un médicament prescrit en dehors des indications thérapeutiques remboursables. Le médecin est tenu de l’indiquer, par « NR », « Hors indications remboursables » ou « Non remboursable ». Le médicament ne sera pas remboursé par l’Assurance Maladie pour cette prescription.