Ophtalmologie : le suivi de la vue et sa prise en charge par l’assurance santé
L’ophtalmologie est la spécialité médicale qui traite les maladies et troubles de la vision : myopie, astigmatisme, glaucome, cataracte, ou encore rétine.
Les soins ophtalmologiques concernent aussi bien les consultations de contrôle que les examens et interventions chirurgicales.
Leur remboursement dépend à la fois de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé (mutuelle).
Les principaux actes d’ophtalmologie pris en charge
- Consultation d’un ophtalmologiste : indispensable pour le diagnostic et la prescription de lunettes ou lentilles.
- Examens de la vue : fond d’œil, champ visuel, OCT (imagerie rétinienne), etc.
- Chirurgies de la vision : cataracte, glaucome, décollement de rétine, ou opérations correctrices (myopie, hypermétropie…).
- Prescription d’équipements optiques : verres correcteurs, lentilles, filtres spécifiques.
💡 Entre 16 et 42 ans, les orthoptistes peuvent aussi réaliser un bilan visuel et, si besoin, établir une prescription de lunettes ou de lentilles.
Le remboursement par la Sécurité sociale
- Les consultations d’ophtalmologie sont remboursées à 70 % du tarif conventionné (secteur 1).
- Les examens complémentaires et interventions chirurgicales ont des taux variables selon leur nature.
- Les praticiens de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, non couverts par la Sécurité sociale.
👉 Exemple : une consultation chez un ophtalmologiste de secteur 1 à 31,50 € est remboursée 20,05 € par l’Assurance Maladie (70 % de 31,50 €, moins la participation forfaitaire de 2 €).
L’importance de la complémentaire santé
Selon le contrat, la mutuelle peut prendre en charge :
- Le ticket modérateur (part non remboursée par la Sécurité sociale).
- Les dépassements d’honoraires.
- Les frais d’optique (verres, montures, lentilles).
- Certaines chirurgies réfractives (myopie, presbytie) selon les niveaux de garanties.
Avec un contrat responsable ou la Complémentaire santé solidaire, l’offre 100 % Santé permet une correction visuelle sans reste à charge sur une sélection de montures et de verres.
Points à surveiller
- On peut consulter un ophtalmologiste directement, sans passer par le médecin traitant, pour la prescription ou le renouvellement de lunettes et pour le dépistage et le suivi du glaucome ; le remboursement est réduit si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
- Des dépassements d’honoraires sont possibles chez les ophtalmologistes de secteur 2.
- La chirurgie réfractive au laser n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie ; certaines mutuelles la remboursent, souvent partiellement, selon le contrat.
- Certains contrats prévoient des forfaits optiques annuels : bien les vérifier avant tout achat.
Bonnes pratiques
- Planifier un bilan visuel complet tous les 2 ans, plus souvent pour les enfants ou les personnes âgées.
- Demander un devis détaillé avant tout acte chirurgical ou équipement optique.
- Vérifier la compatibilité de son contrat santé avec le dispositif 100 % Santé.
- Conserver les ordonnances et factures pour les remboursements et le suivi médical.
À retenir
- L’ophtalmologie couvre toutes les pathologies et soins liés à la vision.
- La Sécurité sociale rembourse une part limitée, d’où l’importance d’une bonne mutuelle optique.
- Des contrôles réguliers permettent de préserver la santé visuelle et d’éviter des frais élevés à long terme.
Pour aller plus loin
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Cadre légal et réglementaire de ophtalmologie (soins et remboursements)
Le fonctionnement de ophtalmologie (soins et remboursements) en France est encadré par plusieurs textes : le Code de la sécurité sociale (articles L160-1 et suivants), le Code de la mutualité, le Code des assurances ou le Code de la sécurité sociale (selon que l'organisme est une mutuelle, une entreprise d'assurance ou une institution de prévoyance) pour la partie complémentaire santé, et les conventions médicales négociées par l'Assurance Maladie avec les professionnels de santé. La réforme du 100 % santé, généralisée depuis 2021, a profondément modifié les règles applicables sur l'optique, le dentaire et l'audiologie.
Les contrats responsables, les plus couramment commercialisés, doivent respecter un cahier des charges précis : prise en charge du ticket modérateur, sauf exceptions (médicaments à service médical rendu faible ou modéré, homéopathie, cures thermales), prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, plafonnement des remboursements des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM. Cette réglementation vise à standardiser les garanties et à protéger les assurés contre les contrats déséquilibrés.
Le droit de résiliation a par ailleurs été élargi : vous pouvez résilier librement votre mutuelle santé souscrite à titre individuel, à tout moment après un an d’engagement (Service Public).
Cas pratiques : ophtalmologie (soins et remboursements) en situation réelle
Cas 1. Consultation chez un spécialiste secteur 2 : Mme Durand, orientée par son médecin traitant, consulte un spécialiste de secteur 2 adhérent à l'OPTAM qui facture 80 € (dépassement d'honoraires de 48,50 €). La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement (31,50 €), soit 22,05 €, moins la participation forfaitaire de 2 €. Si son contrat responsable couvre ce dépassement, il prend en charge le ticket modérateur (9,45 €) et le dépassement (48,50 €). Reste à charge : 2 € (participation forfaitaire non remboursable).
Cas 2. Hospitalisation programmée : M. Lemaire est hospitalisé 5 jours pour une intervention. La Sécurité sociale rembourse les frais d'hospitalisation à 80 %, ou en totalité moins un forfait de 32 € par séjour si un acte d'au moins 120 € est réalisé ; le forfait journalier hospitalier (23 € par jour depuis le 1er mars 2026) et la chambre individuelle (50 € par jour) restent à sa charge. Son contrat senior Adallom couvre intégralement le forfait journalier hospitalier et la chambre individuelle. Économie : 365 € pour ces 5 jours.
Cas 3. Achat d'audioprothèses : Mme Petit, 72 ans, a besoin de 2 audioprothèses. Choix classe I (panier 100 % santé) : intégralement remboursé. Choix classe II premium : prix réel 3 000 € (2 oreilles), Sécurité Sociale rembourse 480 €, mutuelle senior haut de gamme rembourse 1 800 €. Reste à charge : 720 €.
Les 5 erreurs fréquentes à éviter avec ophtalmologie (soins et remboursements)
Erreur 1. Souscrire sans lire les exclusions de garantie : Les contrats d'assurance comportent toujours des exclusions (faits intentionnels, événements antérieurs à la souscription, etc.). Lisez attentivement les conditions générales avant de signer, en particulier les pages sur les exclusions et les limites de garantie.
Erreur 2. Sous-estimer le niveau de garantie nécessaire : Choisir le contrat le moins cher sans évaluer votre exposition réelle au risque vous expose à des restes à charge importants en cas de sinistre majeur. Faites une analyse de votre situation avec un courtier indépendant.
Erreur 3. Oublier de déclarer un changement de situation : Déménagement, changement de statut professionnel, acquisition d'un bien, naissance, mariage : tout changement qui aggrave le risque doit être déclaré à votre assureur dans les 15 jours. À défaut, l'assureur peut invoquer la nullité du contrat ou la règle proportionnelle de l'article L113-9, qui réduit l'indemnité.
Erreur 4. Ne pas comparer à l'échéance annuelle : Le marché de l'assurance évolue chaque année. Demander 3 à 5 devis à votre échéance permet de vérifier que votre contrat reste compétitif. Adallom calibre votre contrat sur votre situation.
Erreur 5. Cacher des informations à la souscription : Une fausse déclaration (volontaire ou non) peut entraîner la nullité du contrat ou l'application de la règle proportionnelle. En cas de doute sur ce qu'il faut déclarer, demandez conseil à votre courtier.
Comment Adallom vous accompagne sur ophtalmologie (soins et remboursements)
Adallom est un courtier en assurances immatriculé à l'ORIAS sous le numéro 11061659 depuis 2011, sous le contrôle de l'ACPR. Nous exerçons en agence de souscription : nous concevons nos contrats avec nos assureurs partenaires, qui portent le risque, et nous en assurons la gestion. Notre équipe vous accompagne à chaque étape : analyse de votre situation, établissement du devis, souscription en ligne avec attestation immédiate.
En cas de sinistre, votre conseiller Adallom reste votre interlocuteur unique : déclaration assistée, suivi du dossier, négociation avec l'assureur si nécessaire. Cet accompagnement humain (téléphone 01 89 74 41 49, email, tchat) est inclus dans toutes nos formules sans surcoût. Découvrez notre offre complémentaire santé Adallom dès 8,12 €/mois ou demandez un devis gratuit en 2 minutes.